双峰县新型农村合作医疗调研

曾芬

湖南文理学院法学院政教09101班

建立新型农村合作医疗制度，是从我国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用。双峰县依据实际情况，推广新农合制度，2010年新农合的参合率为89.51%。新农合补偿水平和覆盖率的提高，乡镇卫生院的完善，村卫生室的建设，满足了农民多层次、多样化的医疗卫生需求，为农民提供了安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。新农合制度的实施明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

一、新型农村合作医疗的主要做法和初步效果

2006年双峰县被确定为实施新农合制度的试点县，2009年新农合制度在全县内推广、普及，且取得显著成效。

（一）主要做法

1.基金筹集。双峰县新农合的资金来源由三部分组成：农民个人自愿缴纳，地方财政补贴和中央财政支付转移。

（1）参合人员每人缴纳20元。

（2）地方财政按照参合人数每人补贴60元。其中省级财政补贴36元，娄底市财政补助12元，双峰县财政补贴12元。

（3）中央政府专项转移支付资金按参合人员每人每年补助60元。

2010年全县参加新农合的农户为 190778 户、726529人，占农业人口89.51%，共筹集资金10171.4060万元，其中农民个人缴费1453.0580万元，中央财政补助4359.1740万元，省级财政资助资金2615.5044万元，市级财政补贴871.8348万元，双峰县财政补助871.8348万元。

2.基金管理。新农合实行全县统筹，由县财政在县农业银行设立新农合基金账户，专户专用、专款专用。县、乡级定点医疗机构设立新农合专用账户，与医疗机构正常业务收入账户分开，专人专账管理。县合办工作人员工资、福利待遇和办公经费由县卫生局统一管理；县、乡镇定点医疗机构工作人员工资、福利待遇和办公经费由原单位负担，不占用新农合基金。

3.补偿模式。双峰县新农合补偿方式为住院补偿加门诊补偿。

（1）住院补偿。全县新农合疾病、意外伤害、新生儿住院补偿封顶线分别为8、1、8万元。对新农合补助范围内发生的医疗费用，乡镇医院起付线为200元，200元以上按85%补助；县妇幼保健医院起付线为300元（小儿科起付线为200元），300元以上按75%补助；县中医院起付线为400元（小儿科起付线为200元）,400元以上按75%补助；县人民医院起付线为400元（小儿科起付线为200元）,400元以上按72%补助；市级定点医院起付线为500元，500元以上按65%补助；省级定点医院起付线为700元，700元以上按55%补助；非定点医院起付线为800元，800元以上按45%补助。此外，参合患者在娄底市内其他县、市、区新农合定点医疗机构住院的医疗费用，按县内相应级别地点医疗机构的补偿标准进行补偿。从而有效的缓解了在其他县、市、区农户看病的经济压力和简化了新农合的补助程序。

（2）门诊补偿。门诊补偿分为：特殊疾病和普通门诊补偿两种方式。特殊疾病补偿按照不同的疾病类型分为不同的等级，恶性肿瘤、尿毒症和糖尿病等老年病、慢性病的补偿标准为每月50元或60元；接种狂犬疫苗、蛇毒血清治疗分别为100元/次、400元/次等。门诊费用主要是在乡村两级医疗机构范围内补偿，农民去县医院看门诊的费用不予补偿。具体实施办法为：参合农民在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医发生烦人门诊医药费、检查费等按25%、35%补偿。但参合农民单次门诊费用补助不超过10元，每天限一次；以家庭为单位平均每人每年不超过2次；五保户每人每年不超过10次。

4.定点医疗机构。全县共确定定点医疗机构市级5家、市内其他县级医院3家、县级9家、乡级16家和村级339家。县、乡、村三级医疗服务体系，使农民不出乡、村，就能享受到较好的医疗服务，在很大程度上方便了农民就医。乡村两级门诊定点医疗机构实行“即生即补”的政策，方便了农民的门诊补助。

简化转诊补助程序。凡是在本县定点医疗机构或其他乡镇卫生院住院时，由接诊的医疗单位办理住院审批即可，有利于农民选择医院及时看病就医。

5.全面实施国家基本药物制度。全县所有政府举办的基层医疗机构配备和使用基本药物，并实行零差率销。零差率销售就是指医疗机构在销售药品时，按实际进价销售，不再加价。政府举办的基层医疗卫生机构开始实施零差率销售基本药物，而其他医疗机构或零售药店销售基本药物，仍可执行现行加价政策。国家基本药物实行以省为单位集中采购、统一配送。县卫生局举办和开展了基本药物网上集中采购工作培训班，使全县每个基层医疗卫生机构都有了熟悉基本药物制度、熟练掌握网上采购流程的工作人员，且工作人员都能独立在省医药集中采购平台上完成基本药物的网上集中采购工作。实施国家基本药物制度和零差率销售，有效的降低了药品价格，规范了用药行为。

（二）初步效果

1.减轻农民因病产生的经济负担。截至2010年底，全县新农合补助情况见表1，住院和门诊补偿率较高，能有效缓解农民因病致贫、因病返贫。

表一                    双峰县新农合补助情况

从图2图3可知新农合基金补助每次均门诊费用因月份的变化相差较大，其中一、六月较高，且一月达到231.01元；新农合基金补助每次均住院费用相对而言更高，且各月的次均报销费用呈上升趋势，并在2010年12月实现了一次飞跃。这些数据表明新农合基金能有效缓解农民因病产生的经济负担，在易患病的月份对农民的实惠显而易见，在一定程度上减轻了农民的医疗费用。

图2  湖南省双峰县2010年1月——12月新农合基金补助每次均门诊费用

图3  湖南省双峰县2010年1月——12月新农合基金补助每次均住院费用

2.改变农民小病拖、大病扛就诊观念。结合图4的情况可以看出，2010年新农合各月住院补助人次相对平稳，且总体呈现上升趋势，说明农民患病及时就诊，过去因医疗费用高看不起病，放弃治疗的农民也主动去医院就诊。图5表明，新农合门诊补助人次逐月增加，且上升幅度较大，其中12月份门诊补助人次高达30.3819万。农民小病拖、挨观念得到转变，一有病情及时到医疗机构就诊。

图4               湖南省双峰县2010年1月——12月新农合基金住院补助人次

图5                湖南省双峰县2010年1月——12月新农合基金门诊补助人次

3.降低药品价格，规范用药行为。药品质量、价格关乎农民的切身利益，为使农民正真得到实惠，一是县严格执行《合作医疗基本药物》制度，有效控制了贵、新、奇药品的使用，减轻农民不必要的用药经济负担；二是基本药物实行零差率销售，医疗机构在销售药品时，按实际进价销售，不再加价。从而促进合理用药，降低药品价格，让利于农民；三是工作人员对基本药物实行以省为单位的网上药品集中采购，且食品药品监管部门加强对基本药物进货、验收、储存、出库、运输等配送环节监管，确保了药品质量，让农民放心、省心。

4.新农合基金财务安全性较好，也无资金过度沉淀。新农合制度实施初期，资金余额较高。2010年随着参合人数和报销额度的增加，余额逐渐减少，但没有出现赤字现象，截至2010年底，基金余额为450万元。

二、新型农村合作医疗制度存在的问题

（一）有损公平性和农民的参合积极性

减轻农民的大病医疗支出是新农合制度的重要目标，但是大病医疗并不能代表大多数农村人口的医疗卫生需要。由于患大病的概率相对较低，这意味着大多数参合者的受益似乎是非常有限的。由于农村内部存在着较大的贫富差距，贫穷的家庭一旦得了大病，即使去医院就诊，能够报销一部分医疗费用，但剩下的费用他们依然无力赔偿，因此这些贫困的家庭依然看不起病。相对于富裕家庭而言，则给他们提供了实在的优惠。对于几乎不生病的农民来说，他们会觉得自己出资的那部分费用白白浪费掉，或者被用于对别人的补偿。这些说明新农合制度的实施只是在一定程度上缓解了农民的大病医疗负担，仅就增强农民共同抵御大病风险而言，新农合给农民带来的实惠是有限的，这样无疑会损害农民的参合积极性。而且新农合制度的实施有可能会发生“劫富济贫”的现象，损害了参合农民医疗补偿的公平性和合理性。

（二）乡镇卫生室闲置，医疗资源浪费较重

对患者而言，由于村医的服务态度较好，农民对村医信任程度高且只需要花费较少的路费，农民患小病大都在村内就诊；而由于县级医疗机构和县以上的医疗机构医疗水平更高，医疗效果更好，农民看病的城市倾向性非常明显。2010年，双峰县乡镇卫生室门诊人次32586，补助金额415.88万元；村卫生室门诊人次623972，补助金额620.10万元，大大高于乡镇卫生室；且县医院2010年住院总床日数高达501866，医院走廊设置病床是经常现象。县级医院人满为患，不能及时有效的照顾好患者，并导致医疗服务费用增加，而乡镇卫生院则被闲置，医疗资源浪费较严重。

（三）外出打工人员医疗保障亟待完善

按照县新农合政策，外出打工并已参合人员一旦患病，在外省医疗机构接受治疗不能报销医疗费用，需回本地定点医疗机构接受治疗方可享受医疗补偿。因此，外出参合农民工患病就医时常常陷入两难的困境：一是直接在外地就医，无法享受到参合带来的医疗补偿，心有不甘；二是回当地定点医院就医，不仅要花费不菲的路费和耽误工作，而且有可能耽误病情。如何使外出打工人员既能自由选择就业地点，也能解决因病带来的经济负担，是一个急需解决的问题。

三、新型农村合作医疗制度可持续发展的对策

（一）加强农村医疗基础设施建设，提高农村基层医疗队伍水平

新农合能否实现可持续发展，不仅取决于参合率、受益率、受益面和补偿比例等，更依靠于医疗服务提供者的持续性、有效性。为了确保新农合制度的成果，需要同步推进农村地区医疗服务体制改革。而推进农村医疗服务体制改革的重点在加强农村基础设施建设，培养农村需要且高素质的医护人员。

长期以来，农村卫生基础设施滞后，乡镇卫生院设备落后，且医护人员整体素质不高，长期得不到培训，技术骨干严重流失，很难满足农民日益增长、多层次的医疗需求。因此，地方和中央财政要加大对农村医疗基础设施建设，优化医护人员执业环境和条件，使农村地区能普及较好的医疗设施和设备；加强农村基层医护人员培训，建立终身教育制度，提高农村医护人员知识和技能，重视农村地区医护人员人文素养培养，形成医护人员尊重患者的良好风气。通过农村医疗基础设施的完善和医护人员素质的提高，使农民看得起病，看得好病。

（二）加快推进卫生服务体系建设，促进各类医疗机构的合理利用

各地应根据实际情况，整合现有的卫生资源，建立和健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系和网络。在经济发达的东部地区，县级医院应提供一流的医疗服务，以大病统筹为主，而乡、村两级应拥有较好的医疗设施和设备，以门诊统筹为主；在经济欠发达的中西部地区以加强县、乡医疗卫生机构能力建设为重点，并对村卫生建设给予适当的支持，使农民能在村内看好小病。对能提升服务质量并改善经营状况的医疗机构，应给予适当的财政扶持和管理；对闲置并严重浪费医疗资源的医疗结构，应及时取缔，以促进医疗资源的合理分配，使各类医疗机构得到合理使用。

（三）切实加强新农合基金的监管，完善新农合医疗管理制度

1.新农合基金须遵循“以收定支、适度保障、收支平衡、略有节于”的原则，既要防止“收不抵支”，也要防止节余过多。

2.赋予农民新农合基金的知情权和监督权，坚持资金运转的透明性，杜绝新农合在报销方面的作弊行为。各级政府和机构不能提取任何管理费用，应取得参合农民的信任。

3.建立和完善新农合风险基金，应对各种突发、大型疾病。

4.继续实施有利于基层卫生机构就诊和基本药物使用的报销政策，加强门诊补偿方案和住院补偿方案的衔接。

（四）探索针对农民工的医疗保障和救助制度

农民工的生活条件、工作环境恶劣，工种危险，容易受伤及疾病侵袭。城镇基本医疗保险体制没有将农民工纳入体制内；农民工由于常年在外打工，新农合也无法有效覆盖这一群体。目前，一些地区已经在积极探索解决这一问题。有些市区，已建立外来务工人员的住院医疗保险，综合保险制度，如天津对建筑业特困农民工实施医疗救助；上海、北京和山西等地，允许农民工加入基本医疗保险。探索适合农民工的医疗保障和救助制度将是一个长期而艰难的过程。应发挥政府的主导作用，创新农民工的医疗救助和保障机制，尽快将农民工纳入工伤保险，为其建立大病医疗保险，建立农民工应急救助机制，全面构建农民工医疗保障和救助体系。

参考文献：

①《健康需求与医疗保障制度建设—对中国农村的研究》，封进著，上海人民出版社，2009

②双峰县新农合信息网

③双峰县网

④双峰县卫生局新农合信息数据统计网